Melatonine bij inslaapproblemen

Werking/Indicatie
Het tijdtip van inslapen en ontwaken wordt in belangrijke mate gereguleerd door de inwendige klok (biologische klok). Deze biologische klok wordt ingesteld door melatonine. Deze stof wordt afgescheiden door de pijnappelklier in de hersenen als het donker wordt en bereikt zijn maximum rond 3 uur 's nachts. Eén tot 2 uur na het begin van de melatonine productie treedt er slaperigheid op. De inwendige klok wordt beïnvloed door de lichtintensiteit. Daglicht legt de melatonineproduktie stil; afnemend licht maakt de pijnappelklier actief. Om in te kunnen slapen is een bepaalde hoeveelheid melatonine nodig. Chronische inslaapproblemen komen bij 10 % van de gezonde kinderen voor, bij ca. 20 % van de kinderen met ADHD en bij ca. 33 % van de kinderen met ADHD die met een psychostimulans (zoals Ritalin) behandeld worden.

Stoornissen in het slaap-waak-ritme komen bij talloze stoornissen voor: blindheid, verstandelijke handicap, autisme, ADHD, schedelhersenletsel, hersenaandoeningen, depressie. Kinderen met deze aandoeningen hebben gemeen dat ze seintjes van de biologische klok (zoals het dag-nacht-ritme) minder goed of niet goed waarnemen. Bij kinderen met een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen bestaat de meeste ervaring met melatonine. Kinderen met ADHD vallen 's avonds moeilijker in slaap, worden 's nachts vaker wakker, terwijl ze rustelozer slapen (dan kinderen zonder ADHD) en hebben de neiging overdag in slaap te vallen. Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met ADHD sprake is van een te laat afgestelde biologische klok en daarmee samenhangend een stoornis in het licht-donker ritme van de productie van melatonine.

Vooralsnog hebben wij besloten Melatonine alleen toe te passen:

1. Bij kinderen met ADHD bij wie het inslapen later is dan 20.30 uur bij kinderen van 6 jaar (met de leeftijd komt er ieder jaar een kwartier bij, wat uitkomt op 22 uur bij kinderen van 12 jaar). Daarbij is een voorwaarde dat het kind al tenminste een half uur in het donker ligt. Er moet tenminste 4 nachten per week en al meer dan een jaar sprake zijn van problemen bij het inslapen en de slaapproblemen zijn eerst voldoende behandeld met de gebruikelijke slaaphygiëne bevorderende maatregelen (zie slaaphygiënelijst)
2. Bij kinderen met een andere stoornis dan ADHD die ook aan de onder 1 genoemde voorwaarden voldoen, wordt alleen melatonine voorgeschreven indien er geen alternatief is en de literatuur aannemelijk maakt dat melatonine voor kinderen met deze stoornis en inslaapproblemen effectief en veilig is. Dit betekent dat per geval aan de hand van literatuur wordt uitgezocht of toepassing van melatonine verantwoord is. Er is enige literatuur over inslaapproblemen bij kinderen met epilepsie, autisme, schedelhersenletsel, hersentumoren en enkele genetische afwijkingen.

Effectiviteit
Melatonine is een nog niet geregistreerd geneesmiddel. De reden is als volgt. De stof melatonine is al meer dan 30 jaar geleden ontdekt. Pas enkele jaren geleden kwamen onderzoekers er achter dat de stof goed werking heeft bij een aantal klachten waarvoor geen andere geneesmiddelen zijn. Voor de farmaceutische industrie is het financieel niet interessant in onderzoek naar melatonine te investeren omdat er na 30 jaar geen patent meer op het medicament is. Momenteel loopt er wel onderzoek naar het effect van Melatonine o.a. in het AMC en in ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede. Melatonine is m.n. onderzocht bij groepen kinderen met 'leer- en gedragsproblemen', epilepsie, visuele handicaps. De kans dat de medicatie werkt is ca 80 %. Er is inmiddels literatuur over gunstige resultaten van melatoninebehandeling voor slaapstoornissen bij o.m. patiënten met ADHD, epilepsie, autisme, tubereuze sclerose, hersentumoren, Rett syndroom, Angelman syndroom, schizofrenie, blinde kinderen en kinderen die langdurig opgenomen zijn.

Alternatieven
Er bestaan aangetoond effectieve gedragstherapieën voor slaapproblemen. Behandeling van slaapproblemen met medicatie dient altijd slechts een onderdeel van een bredere behandeling te zijn. Allereerst dient zorgvuldige diagnostiek plaats te vinden en evt. onderliggende problematiek zo mogelijk te worden behandeld. De slaaphygiënelijst kan daarnaast helpen verdere externe factoren, die de slaap nadelig kunnen beïnvloeden, op te sporen. Bij slapeloosheid die optreedt in combinatie met ADHD kan clonidine en in sommige gevallen Ritalin, het inslapen gunstig beïnvloeden. In onhoudbare situaties kan evt. kortdurend temazepam voorgeschreven worden en bij onvoldoende of geen effect hiervan kan nitrazepam worden geprobeerd.

Contraindicaties
Het gebruik van melatonine wordt afgeraden aan zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden, vrouwen die borstvoeding geven, mensen met ernstige lever- of nierfunctie stoornissen, mensen die overgevoelig zijn voor één van de componenten van de tablet of de capsule en mensen met insuline-afhankelijke suikerziekte. Bij kinderen met epilepsie moet voorzichtigheid betracht worden, omdat het de aanvalsfrequentie van toevallen kan doen toenemen.

Interacties
Het is belangrijk door te geven welke geneesmiddelen het kind verder gebruikt, sommige geneesmiddelen kunnen met een verstoord slaap-waak ritme samenhangen. Stopzetting of het innemen op een ander tijdstip (natuurlijk altijd in overleg met de arts die het middel heeft voorgeschreven) kan dan al een vermindering van de klachten betekenen. Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat zij de hoeveelheid melatonine die het lichaam zelf maakt (gemeten in het bloed) verlagen: dit zijn beta-blockers, benzodiazepines, clonidine dexamethazon, ethanol en bepaalde ontstekingsremmende middelen (NSAID's). Hierentegen kunnen de volgende middelen de bloedspiegel verlagen: psoralens, chloorpromazine en fluvoxamine.

Evaluatie
Als melatonine ingenomen wordt, wordt 1-2 uur na inname de hoogste bloedspiegel bereikt. De snelheid waarmee het weer uit het bloed verdwijnt, verschilt sterkt van persoon tot persoon, na 30-50 minuten zou de helft de in het bloed opgenomen stof weer verdwenen zijn. Het wordt veelal binnen 1-2 uur duidelijk of melatonine het inslapen bevordert.

Bijwerkingen
Melatonine wordt over het algemeen goed verdragen en geeft weinig bijwerkingen. De volgende bijwerkingen zijn bekend: duizeligheid, misselijkheid, slaperigheid, hoofdpijn, onrustige benen, diarree en verergering van reeds bestaande depressieve klachten. Bij overdosering is waargenomen: versnelde hartslag, moeheid, verwarring, jeuk, daling van de lichaamstemperatuur. Bij langdurige toediening zijn tot nu toe geen tolerantie of onthoudings-verschijnselen waargenomen. Over mogelijke effecten op de lange termijn, m.n. bij toepassing bij kinderen, zijn onvoldoende onderzoeksgegevens bekend. In verband hiermee wordt aan de ouders/verzorgers en het kind zelf indien ouder dan 12 jaar een z.g. informed consent ter ondertekening voorgelegd alvorens met de medicatie te starten. Hiermee wordt vastgelegd dat aan de gebruiker en/of diens verzorger bekend is dat het om een nog niet in Nederland geregistreerd middel gaat.

Voorzorgsmaatregelen
In de verschillende landen is een verschillend beleid t.a.v. deze stof. In sommige landen, zoals in Amerika, is melatonine zonder recept verkrijgbaar bij drogist en apotheek. In Nederland en andere Europese landen wordt melatonine uitsluitend op recept en 'bewustzijnsverklaring' van (gespecialiseerde) artsen in de apotheek verwerkt tot capsules of tabletten. Een 'niet geregistreerd geneesmiddel' wordt niet altijd vergoed door de verzekering of het ziekenfonds. Het kan dus voorkomen dat u deze medicatie zelf moet betalen. Melatonine kan de concentratie verminderen. Het wordt daarom afgeraden binnen enkele uren na inname activiteiten te ondernemen die grote concentratie vergen.

Controles
Er bestaan nog geen duidelijke richtlijnen voor controles, omdat melatonine een nog niet geregistreerd middel is. In verband hiermee en ook vanwege het feit melatonine meestal in het kader van een bredere behandeling of onderzoeksprotocol gegeven wordt, zal de voorschrijvend/behandelend arts regelmatig moeten evalueren op grond van de meest recente literatuur over melatonine of behandeling voortgezet kan worden en tevens dient aan de hand van een medicatiepauze op gezette tijden bekeken te worden of het voorschrijven van melatonine nog steeds noodzakelijk is.

Dosering
Peuters wordt over het algemeen 2,5 mg gegeven, oudere kinderen 5-10 mg (doorgaans 6 mg). In de praktijk geven wij kinderen met een lichaamsgewicht tot 40 kg 3 mg melatonine en kinderen die meer dan 40 kg wegen 6 mg.

Wat te doen bij bijwerkingen
Het kan zijn dat uw medicijnen niet het juiste effect hebben omdat het middel niet werkt of omdat de bijwerkingen te heftig zijn. Indien u vragen hebt over de medicatie, neem dan contact op met uw behandelaar. In ieder geval moet u contact opnemen als er ernstige bijwerkingen zijn. Bijvoorbeeld: bij verwardheid, verergering van een bestaande depressie e.a. onder bijwerkingen genoemde verschijnselen die niet verdwijnen. Ook kunt u de huisarts inschakelen.

Bron: www.kinderpsychiater.be